お名前(必須)例)晴天 缶太郎
フリガナ(必須)例)セイテン カンタロウ
生年月日(必須)例)1985年12月02日
ご住所(必須)
例)〒160−0023東京都新宿区西新宿3-7-33ミツワバイナリー601号室
メールアドレス(必須)
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お電話番号(必須)例)080-1234-5678
胸のサイズ例)トップ85/アンダー75
ご希望手術(必須)
※複数可
ご希望の病院(必須)
カウンセリング希望日
※複数可(必須)
例)2013/12/2,10,20
手術希望日(必須)
※複数可
※希望日程を数日ご記入ください
お支払い方法(必須)  
  
持病・アレルギーは
ありますか?
有ればご記入ください
普段服用している薬は
ありますか?
有ればご記入ください
ホルモン治療歴例)3ヶ月※治療歴なしでもオペ可
備考